>> vervolg interview Niamh Spies en Sandra Turk

Mensen goed op de hoogte houden

Sandra: ‘We proberen dat zo laagdrempelig mogelijk te doen. We houden mensen op de hoogte van elke stap in het proces. We communiceren altijd met onze naam en ons rechtstreekse telefoonnummer erbij. Als mensen vragen hebben kunnen ze ons bellen.

We horen niet vaak dat mensen na een uitspraak van de Geschillencommissie alsnog naar de rechter stappen.’ Deze mogelijkheid blijft bestaan, al toetst de rechter dan marginaal – dus zonder inhoudelijk oordeel, maar alleen of de Geschillencommissie op een goede manier een beslissing heeft genomen.

Onafhankelijke opstelling

Niamh: ‘We stellen ons onafhankelijk op. Dat moet ook. We behartigen niet de belangen van de klagers, maar ook niet die van de zorgverzekeraars. We proberen zo goed mogelijk uit te zoeken hoe het juridisch zit. Uiteindelijk is het aan de Geschillencommissie om een bindend advies te geven.’

Vergoedingsregeling aangepast na bindend advies

Wat het in de zaak van de zuurstofconcentrator ingewikkeld maakte, is dat de zorgverzekeraar een argument had om met een vaste ‘redelijke vergoeding’ te werken. De regeling zou anders onuitvoerbaar worden, vond de zorgverzekeraar. Maar, zo oordeelde de Geschillencommissie (na advies van het Zorginstituut Nederland): het woord ‘vergoeding’ in de wettelijke regeling betekent: alle werkelijke kosten. Ook als die, door de gestegen energieprijzen, enorm oplopen. Daar mag de verzekerde niet de dupe van worden. De klager kreeg gelijk. Inmiddels hebben de zorgverzekeraars hun vergoedingsregeling aangepast.

Verwachtingen managen

Veel zaken worden naar tevredenheid van alle partijen opgelost door bemiddeling door het team van de Ombudsman bij de SKGZ. Ook worden zaken die wel bij de Geschillencommissie zijn aangebracht, soms alsnog opgelost, zonder dat het tot een uitspraak van die commissie hoeft te komen. Van de verzoeken waar de Geschillencommissie uiteindelijk wel over beslist, wordt ongeveer de helft afgewezen. Niamh: ‘We doen aan verwachtingsmanagement, bijvoorbeeld door mensen te wijzen op eerdere bindende adviezen van de Geschillencommissie of door het bespreken van de wet- en regelgeving. Maar we raden mensen nooit af om de klacht door te zetten. Iedereen heeft er recht op dat zijn zaak van alle kanten wordt bekeken.’

Een gezellige avond

Het is zondagavond laat. Dennis* heeft een gezellige avond achter de rug. Morgen hoeft hij niet te werken. Op de bank neemt hij nog een laatste glas wijn. Dan staat hij op om naar bed te gaan. Hij wordt duizelig en valt ongelukkig. Hij bezeert zich behoorlijk. Twee voortanden zijn gedeeltelijk afgebroken.

Dennis meldt zich bij de huisartsenpost, waar de dienstdoende triagist opschrijft dat hij ‘te veel’ heeft gedronken. Zijn tandarts bekijkt nadien de schade en oordeelt dat er twee wortelkanaalbehandelingen nodig zijn, twee kronen en een tussenliggend brugdeel om het gebit van Dennis weer op orde te krijgen.

Dennis heeft een aanvullende ziektekostenverzekering die tandheelkundige kosten na een ongeval dekt. Maar die verzekering sluit vergoeding uit als de schade ‘het gevolg is van het nuttigen van voedsel of drank’. De verzekeraar weigert vergoeding.

Onzin, vindt Dennis. Hij had een flauwte doordat hij te snel opstond, zoals zijn cardioloog hem heeft bevestigd – hoewel die dat niet op papier heeft gezet. De val heeft volgens Dennis niks met zijn alcoholgebruik te maken. Hij had niet meer dan drie glazen wijn op. Dat is bovendien een voor hem heel gebruikelijke hoeveelheid, waar hij nooit last van heeft. De verzekeraar zou gewoon de kosten moeten vergoeden.

De Geschillencommissie Zorgverzekeringen oordeelt echter anders: ‘Gelet op het rapport van de huisartsenpost, de informatie bij de aanvraag van de behandelend tandarts, en de stellingname door de ziektekostenverzekeraar, moet voorshands worden aangenomen dat het nuttigen van (alcoholische) drank de oorzaak is geweest van de val, waardoor de schade aan het gebit is ontstaan. Voor zover verzoeker stelt dat een andere – niet in het rapport genoemde – oorzaak bestond, is het aan hem dit aannemelijk te maken.

Hoewel verzoeker expliciet is gevraagd om een schriftelijke verklaring van zijn cardioloog waaruit blijkt dat hij is flauwgevallen door een zuurstoftekort in zijn hersenen, heeft verzoeker een dergelijke verklaring niet overgelegd en evenmin anderszins aannemelijk gemaakt dat sprake is geweest van een ander oorzaak voor de val.’

Dennis moet de kosten zelf dragen.

Lees de hele uitspraak hier.

Een steentje in een krentenbol

Nietsvermoedend zet Anna* haar tanden in een lekkere krentenbol. Ze kauwt met smaak en dan, ‘krak’ bijt ze op iets hards. Ze weet gelijk dat er iets mis is, want ze voelt een scherpe pijn tot in haar bovenkaak. Voorzichtig spuugt ze de hap krentenbol uit. Er zit een steentje in. En een flink deel van een kies.

Anna maakt een afspraak bij de tandarts. Die constateert dat de kies, tot dan toe volkomen gaaf en gezond, van boven tot diep in de wortel doormidden is gebroken. De kies moet eruit. Het gaat om de eerste kies rechts bovenin. Dat maakt het niet alleen lastig om te kauwen aan die kant, de kies ligt ook direct in het zicht als je praat en lacht. Alle reden voor een implantaat met een kroon erop.

Anna heeft een aanvullende ziektekostenverzekering voor tandheelkunde na een ongeval, die de volledige kosten zou kunnen dekken. Daarom vraagt haar tandarts aan de verzekeraar om toestemming voor de implantaatbehandeling en het aanbrengen van een kroon.

Helaas, zegt de verzekeraar. Bijten op een steentje in een krentenbol valt niet onder de dekking. Een ongeval is in de polisvoorwaarden gedefinieerd als een ‘plotselinge inwerking van geweld van buitenaf op het lichaam van de verzekerde’. Het steentje zat al in haar mond toen Anna erop beet. Het kwam dus niet ‘van buitenaf’. Wat nu?

Uiteindelijk doet de Geschillencommissie Zorgverzekering uitspraak in de zaak die Anna heeft aangespannen tegen haar verzekeraar. Die moet de kosten toch vergoeden. Want, zo stelt de commissie: ‘De stelling van de ziektekostenverzekeraar overtuigt niet.’ De commissie overweegt ‘dat verzoekster niet voorzichtig hoefde te zijn met het kauwen, omdat zij er niet op bedacht hoefde te zijn dat zich mogelijk een steentje in de krentenbol zou bevinden.’ Er is dus sprake van een ongeval, en er is in dit geval geen uitsluiting van toepassing. Dat een implantaat met hierop een kroon geen doelmatige oplossing voor het probleem zou zijn, heeft de verzekeraar niet gesteld.

Maar, zo zegt de Geschillencommissie ook: ‘Vanzelfsprekend kan dit anders zijn bij het nuttigen van voedsel met een harde structuur, zoals noten of hardgebakken producten, dan wel van vruchten met een pit.’ Geen vrijbrief dus, om overal onbekommerd hard op te bijten…

De zorgverzekeraar moet de kosten vergoeden.

Lees de hele uitspraak hier.

Een val met de fiets

Berend* is heel ongelukkig gevallen met de fiets. Recht op zijn gezicht, twee van zijn boventanden liggen op straat. Dat is op zich al naar genoeg, maar de tanden dienden ook als pijlers voor een brug. Berend neemt direct contact op met zijn tandarts, die geen andere mogelijkheid ziet dan het aanbrengen van twee implantaten met een nieuwe brug erop. Ook de tandwortels zijn bij de val namelijk onherstelbaar beschadigd.

Maar de verzekeraar ziet dat anders. Drie jaar geleden was Berend ook al een keer gevallen. De brug kon toen behouden blijven, maar uit het behandelverslag blijkt dat de tandwortels toen al een beetje los zaten. Behandeling was dus toch al nodig, ook los van het laatste ongeval, aldus de verzekeraar. Bovendien zou een vaste brug op implantaten een onnodig dure oplossing zijn. Een losse frameprothese zou ook voldoen. Maar dat zag Berend helemaal niet zitten. Zo’n los ‘rekje’ in zijn mond zit naar en ziet er niet uit. En hij had toch een goede ongevallenverzekering voor tandartskosten? Omdat de afhandeling bij de ziektekostenverzekeraar lang duurt, laat Berend de tandarts en de kaakchirurg hun werk doen en betaalt hij zelf de hoge rekening.

Nog geen jaar na het ongeval komt Berend te overlijden. De zaak is dan nog niet afgewikkeld. De ziektekostenverzekeraar heeft – na bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen – wel excuses aangeboden voor de trage afhandeling. Maar het verzoek om vergoeding is opnieuw afgewezen. Daarom stapt de weduwe van Berend, als erfgenaam, naar de Geschillencommissie Zorgverzekeringen, om de nota alsnog vergoed te krijgen.

De Geschillencommissie Zorgverzekeringen bekijkt de zaak van alle kanten. Inderdaad, er waren al eerder problemen met de wortels van de voortanden van Berend, zo blijkt uit de behandelhistorie. Maar ‘dat neemt niet weg dat verzekerde ten tijde van het ongeval beschikte over een functionerende brug in het voorfront. Dat het ongeval met de fiets de aanleiding vormde en dat deze brug hierdoor verloren is gegaan, is naar het oordeel van de commissie aannemelijk.’ En dat het aanbrengen van implantaten in de gegeven situatie onnodig duur zou zijn, heeft de ziektekostenverzekeraar naar het oordeel van de commissie ‘onvoldoende onderbouwd’.

De weduwe van Berend krijgt alle kosten vergoed.

Lees de hele uitspraak hier.

Een raadsel

Eigenlijk blijft het een raadsel wat er nou precies gebeurd is met het gebit van Cor*. Zijn brug is beschadigd geraakt en kan niet meer worden hersteld, dat bestrijdt niemand. En het is zeker dat hij een aanvullende ziektekostenverzekering heeft voor tandartskosten ten gevolge van een ongeval. Maar of die verzekering in dit geval dekking biedt, is nog maar de vraag.

Cor zelf heeft het allemaal nog eens op een rijtje gezet. Op zaterdag 2 april is hij gevallen met zijn fiets, zegt hij. Een dag later, op 3 april heeft hij dat ongeval gemeld bij zijn verzekeraar. Die melding is inderdaad geregistreerd. Nog een dag later, op maandag 4 april zit hij bij de tandarts, zegt Cor. Ze maken een vervolgafspraak voor 11 mei. Op 12 mei stuurt Cor een brief aan zijn verzekeraar met röntgenfoto’s van zijn gebit. Uiteindelijk doet de tandarts op 9 juni een verzoek aan de verzekeraar om een nieuwe zesdelige brug te mogen aanbrengen en begint hij alvast met de behandeling. Het lijkt een helder verhaal. Maar de verzekeraar heeft twijfels. Van de behandeling door de tandarts op 4 april is geen nota of ander bewijs beschikbaar. De nota’s van de tandarts voor de behandelingen op 11 mei en 9 juni vermelden geen schade door een ongeval.

De röntgenfoto’s zijn niet gedateerd en laten bovendien geen schade zien die alleen door een ongeval zou kunnen zijn veroorzaakt. De schade aan de brug kan evengoed gebruiksschade zijn, gelet op de leeftijd van de brug. Bovendien had Cor al op 7 maart, dus ruim vóór het ongeval gebeld met de verzekeraar om navraag te doen naar de tandartsvergoedingen, omdat hij ‘waarschijnlijk een nieuwe brug nodig had’.

Hoe zit het nou precies? De Geschillencommissie Zorgverzekeringen overweegt dat de situatie ‘zorginhoudelijk niet logisch en navolgbaar’ is. Bovendien ‘maakt de door de tandarts beschreven schade aan de brugconstructie niet aannemelijk dat er een trauma heeft plaatsgevonden’. De behandeling is inmiddels al uitgevoerd, waardoor ‘niet meer kan worden vastgesteld of deze doelmatig was’. Kortom, Cor is er naar het oordeel van de Geschillencommissie ‘niet in geslaagd aannemelijk te maken dat de tandheelkundige kosten het gevolg zijn van het ongeval’ en wijst het verzoek om vergoeding van de kosten af.

Cor moet de kosten zelf betalen. 
Lees de volledige uitspraak hier.

*Deze casussen zijn geanonimiseerd, de gebruikte namen zijn niet de echte namen.